「誤薬」の恐怖！介護施設で誤薬を防ぐ3つの対策とは？

まずは結論から。誤薬を防ぐ対策は下記の3つです。

<誤薬を防ぐ3つの対策>

介護施設では、利用者さんの命を守るために正確な服薬管理が必要です。

しかし、「業務の忙しさ」や「確認ミス」が原因で誤薬が発生することも……

誤薬が原因で死亡事故に繋がるケースもあります。

利用者さんの命を奪う誤薬は「うっかりミス」では済まされません。

誤薬事故を起こすと、事業所内で処分されるだけでなく、「業務上過失致死」で逮捕されることもあるのです。

「誤薬」は利用者さんの人生を奪うだけでなく、あなたの人生も奪います。

この記事を読めば、「うっかりミス」を防ぎ、安心して服薬介助ができるようになりますよ。

この記事でわかること

• 【事例】介護施設で起きた誤薬の死亡事故
• 誤薬を防ぐ3つの対策
• 誤薬をしやすい職員の特徴5選
• 誤薬事故が起きたときの対応

利用者さんの安全を守るために、詳しく見ていきましょう。

介護施設で誤薬を防ぐ3つの対策

<誤薬を防ぐ3つの対策>

誤薬対策その1：薬の管理を徹底する

誤薬を防ぐためには、薬の管理を徹底する必要があります。

配薬を間違えないように、配薬時にもダブルチェックしましょう。

利用者さんが服用している薬の種類や、服用時間を正確に把握することが大切です。

利用者さんの状態が変われば、薬も変わります。

薬の情報を全員で共有して、間違いのないようにしましょう。

声を出してダブルチェック

服薬介助のときに、職員間で薬包に印字された「名前」と「日付」を、声に出してダブルチェックしましょう。

さらに、利用者さんと一緒に「名前」を確認することで、誤薬を減らすことができます。

利用者さんが「それ、私の薬じゃない」と、薬が違うことに気づくヒヤリハットがありました。

誤薬対策その2：職員の意識を高める

誤薬対策として、職員の意識を高めることが重要です。

薬を完璧に準備しても、誤薬防止ために環境を整備しても、服薬介助を行う職員の意識が低ければ”うっかりミス”で誤薬事故が起きます。

「絶対に、誤薬をしない！」という、高い意識を持って服薬介助をしましょう。

一歩間違えれば、死亡事故に繋がるのですから。

先ほど紹介した事例のように、実際に死亡事故が起きています。

”明日は我が身”だと思って、真剣に誤薬防止に取り組みましょう。

真剣とは、木刀ではなく本物の刀剣です。つまり、しくじれば命がないと思って取り組むのです。時代が違えば、誤薬は切腹ものですから。

誤薬防止について話し合う

職員全員の意識を高めるために、定期的に誤薬防止について話し合いましょう。

新人職員は誤薬の恐ろしさを知らないですし、ベテラン職員は怠慢から、確認作業が疎かになりがちですから。

99人が意識の高い職員でも、たった1人意識が低い職員がいるだけで誤薬事故が起こります。

誤薬事故が起きると、再発防止のために緊急ミーティングをすることがあると思いますが、ぼくから言わせれば、事故が起きてからでは遅いのです。

予防のためのミーティング ＞ 再発防止のミーティング

事故が起きてから話し合うのではなく、事故が起きないための話し合いをするべきだと思いませんか？

毎月のユニット会議で、「誤薬防止」を議題に出してもいいくらいです。

何度も、何度も話し合うことで、職員全員の意識を高めていきましょう。

誤薬対策その3：職場環境を整える

誤薬を個人の問題ではなく、チームの問題として予防策を考えましょう。

• 時間に追われて焦る
• 忙しくて確認が疎かになる

業務改善をして、落ち着いて服薬介助ができる環境を整えるべきですね。

 介護施設の業務改善をする方法「PDCAサイクル」と「OODAループ」がポイント！

会議で業務改善のアイデアを出し合い、チームで業務改善に取り組んで行きましょう。

 【効果絶大】会議でアイデアを出すコツ　ブレインストーミングを取り入れよう

落ち着いて服薬できる環境作り

時間に追われていると、確認作業が疎かになり「うっかりミス」が起きてしまいます。

ぼくの職場では、落ち着いて服薬介助をするために、「ゆっくりやろう」を合言葉にしています。

職員が急いでいたり、焦っているように見えたら「ゆっくりやろう」と声をかけ合うのです。

マニュアル作成

服薬に関するルールやマニュアルを作成して、誤薬を防止しましょう。

マニュアルを作成して全員に周知することで、服薬手順の間違いなどを減らすことができます。

マニュアル作成の参考にオススメ

一般社団法人 日本病院薬剤師会「医薬品の安全使用のための業務手順書」作成マニュアル（医療提供を目的とした介護保険施設版）

しっかりと休憩する

• 休憩中に仕事をしていませんか？
• 休憩中にずっとスマホを見ていませんか？

しっかりと休憩を取らないと、集中力が低下して「うっかりミス」をしますよ。

椅子に座っていても、スマホを見ていると脳は休めません。脳疲労はミスの原因です。

業務中はあれこれ考えて、脳をフル回転しているのですから、休憩中くらい脳を休ませてはいかかですか？

デジタルデトックスしましょう。

誤薬の恐怖！介護施設で起きた誤薬の死亡事故の事例

誤薬事故の事例を紹介します。

次の事例を教訓にしましょう。

事例1：特別養護老人ホーム(東京都)の誤薬事故

　東京都足立区の特別養護老人ホームの職員が入所者の８０代男性に別の入所者の薬を服用させ、その後、男性が死亡していたことがホームや警視庁への取材でわかった。施設側は誤りを認めて家族に謝罪。男性は特定の薬にアレルギーがあったといい、同庁は死亡との因果関係を調べる。

ホームや綾瀬署によると、１４日午前７時４０分ごろ、複数の入所者がホーム内のホールで朝食をとった後、死亡した男性を担当した職員が男性の隣に座っていた入所者の薬と取り違えて飲ませてしまったという。男性は昼ごろから意識がもうろうとするなどしたため病院で点滴を打つなどして夕方にはホームに戻ったが、１５日未明に呼吸困難となって病院に搬送され、同日朝に死亡した。

引用：朝日新聞デジタル

隣に座っていた入所者に間違えて服薬してしまった事例です。

亡くなられた男性は、特定の薬にアレルギーがあったのなら、誤薬のリスクが高い隣の席に、特定の薬を服用されている入居者が座っているのは危険ですね。

上記の事例から、万一誤薬事故が起きても”重大事故”にならないための環境作りが大切だと感じました。

たとえば、低血圧の方の隣に、高血圧で降圧薬（血圧を下げる薬）を服用されている方が座っているとします。

誤薬で低血圧の方が降圧薬を飲んでしまうと、血圧が下がりすぎて、重大な事故に発展する可能性があるのです。

食事の座席は、気の合う仲間で集まればOKという、単純なものではないですね。

事例2：特別養護老人ホーム(埼玉県)の誤薬事故

特別養護老人ホーム「いずみ熊谷」（埼玉県熊谷市）で昨年12月、40代の男性介護職員が、入所者の女性（当時88）に誤って別の入所者の薬を飲ませ、女性がその後、誤嚥（ごえん）性肺炎で死亡していたことが4日、県への取材で分かった。県警は業務上過失致死の疑いで調べている。

この施設では昨年3月、通常の食事が難しい男性（当時84）に誤って他の入所者と同じメニューを配膳し、男性が喉を詰まらせ、その後誤嚥性肺炎で死亡する事故があったことも判明。これらの県への報告も怠っていた。

県によると、昨年12月19日の朝食時、別の入所者が服用しているパーキンソン病の治療薬を職員が取り違えて女性に服用させた。約1時間半後に嘔吐（おうと）し、市内の病院に搬送されたが、22日に死亡。死亡診断書では、薬の副作用で嘔吐した可能性が高いという。

また、昨年3月21日、男性に食べやすいようにちらしずしを配膳する予定だったが、いなり寿司を与え、男性は約1カ月後に誤嚥性肺炎で死亡した。

引用：日本経済新聞

ぼくの職場で誤薬をしたスタッフは、食事やお茶の配膳を間違えることが多々ありました。

配膳を間違えるのは、誤薬をする前兆だと考え、より一層、身を引き締めて服薬介助をしなければいけませんね。

お茶の湯飲みが違ったくらいなら、「すみません」で済まされますが、もしも、薬だったら「すみません」では済みません。

要注意！誤薬をしやすい職員の特徴5選

ぼくが、これまで15年以上、現場で働いてわかった「誤薬をしやすい職員の特徴」を5選にギュッと凝縮しました。

<誤薬をしやすい職員の特徴5選>

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効率を重視している

効率を重視している職員は、誤薬を起こしやすいです。

なぜなら、次から次へと、流れ作業になりがちだから。

テキパキと仕事をこなして、普段は頼りになりますが、服薬のときは要注意です。

正確性を重視して、あえて「ゆっくりやる」ことも大切。

• 利用者さんの身体に関わらない業務＝効率を重視
• 利用者さんの身体に関わる業務＝正確性を重視

効率を重視していると事故が起こる、ゆっくりしていると仕事が終わらない。

「スピーディーにする業務」と「ゆっくりと落ち着いてする業務」を区別して、メリハリをつけて働きましょう。

すべての業務がスピーディーでも、ゆっくりすぎてもダメですね。

チームワークが不足している

チームワークが不足している職員は、ダブルチェックを疎かにして誤薬をします。

「職員間のコミュニケーション不足」が事故の原因になるのです。

普段から、職員間で確認したり、相談したり、連携を取る習慣をつけなければいけません。

とはいえ、職員の人間関係が悪いと、コミュニケーションなんて無理でしょう。

意地悪な職員とは、顔を合わせるのもきついですから。

連携不足を感じたら、誤薬のサインです。

相方が苦手な職員でも、服薬介助のときは積極的に確認作業を行いましょう。

誤薬防止のためと”割り切る”のです。

薬の知識が不足している

薬の知識が不足している職員は、誤薬事故を起こす傾向があります。(ぼくの経験談)

薬の知識がないのは、利用者さんがどのような薬を服用されているか知ろうとしないから。

誤薬をしてから薬の効果を知るパターンがほとんどです。

食前薬、食後薬、就寝前薬、頓服薬など服用する時間が違ったり、漢方薬も何種類もあります。

ツムラ「ツムラ医療用漢方製剤一覧」

「これ何の薬ですか？」と聞く前に、薬をググればわかるので、まずは自分で調べる癖をつけましょう。

ストレスや疲労が蓄積している

ストレスや疲労が蓄積している職員は要注意です。

とくに、夜勤明けの職員は眠気で集中力がなくなり、ミスをしやすいですから。

 介護職はなぜメンタルがやられるのか？原因7選と対処法を紹介

誤薬を起こした経験がある

「二度あることは三度ある」

あなたの職場でも、同じ職員が何度も誤薬をしていませんか？

誤薬をした直後はとくに気をつけていても、半年、一年と月日がたてば緊張感がなくなり、再び誤薬をするのです。

よく誤薬事故を起こす職員には注意しましょう。

薬のダブルチェック後に、違う利用者さんに服用させないか？

周囲の職員は最後まで目で追って、確認が必要です。

誤薬事故が起きたらどうする？：担当の医師に相談しよう

万一、誤薬事故が起きたら、かかりつけ医に相談しましょう。

その後は、医師の指示に従って対応してください。

職場の看護師の判断で、様子を見るのは危険です。

誤薬をおおごとにしたくないから、「様子を見る」という判断をしたい気持ちはわかりますが、取り返しのつかない事故に発展することがあります。

自分たちの立場ではなく、”利用者さんの命を守るため”に最善を尽くすべきです。

よくある質問【Q＆A】

誤薬に気づいたらどうすればいい？

その場で投与を止め、本人の状態観察。上長・看護師へ即報告し、医師指示を仰ぎます。記録は事実のみを時系列で。

家族への連絡タイミングは？

施設基準に従い、医師・管理者と連携して速やかに連絡。内容は「起きた事実・現在の状態・今後の対応」を簡潔に。

インシデントとアクシデントの違いは？

ヒヤリ・ハット＝未然に防げた事例、アクシデント＝実害が生じた事例。どちらも再発防止のため必ず共有・記録。

服薬前の確認は何をチェックする？

①薬袋の名前、②日付といつ飲む薬か③本人の顔の“三点確認”が基本。読み上げで本人にも確認してもらうとミスを減らせます。

ダブルチェックのコツは？

役割を分担（準備者と確認者）。指差し呼称で「氏名・薬名・用量・時間」を声に出し、チェック欄へ署名。

忙しい時間帯の工夫は？

配薬時間に“集中しよう”と周囲に声かけ。服薬介助担当、その他の業務担当と作業を分割して自分のやるべきことに集中する。服薬の時間帯に雑談はNG。

一包化・粉砕の依頼は誰に？

原則、処方医・薬剤師へ。独自判断はせず、可否と方法を指示書で確認。変更後は全員に即共有。

まとめ

今回は「介護施設で誤薬を防ぐ3つの対策」について解説しました。

おさらいすると、次のとおりです。

<誤薬を防ぐ3つの対策>

<誤薬をしやすい職員の特徴5選>

誤薬による死亡事故もあります。

介護職なら他人ごとではありません。

「明日は我が身」だと思って、誤薬には気をつけていきましょう。

最後まで読んでくれた、あなたを応援しています。

では、また。